Demande de pré-réservation Classe mémoire départementale du Pas-de-Calais

COORDONNÉES

NOM DU COLLÈGE :*

ADRESSE COMPLÈTE DU COLLÈGE :*

NOM / PRÉNOM DU PORTEUR DE PROJET :*

MATIÈRE ENSEIGNÉE :*

TÉLÉPHONE :*

COURRIEL :*

VOTRE VENUE

Le dispositif « Classe mémoire » se divise en deux niveaux. Le Département du Pas-de-Calais finance pour tous le transport et l’entrée au Centre d’Histoire de La Coupole. Le niveau 1 permet d’ajouter une séance de Planétarium 3D et/ou un atelier pédagogique. Le niveau 2 offre la possibilité de participer à l’atelier « Écrire l’histoire d’une déportée », incluant la rédaction d’une notice, avec la possibilité d’ajouter une séance de Planétarium 3D.

À QUEL NIVEAU DU DISPOSITIF SOUHAITEZ-VOUS PARTICIPER ?*

Niveau 1

Niveau 2

DATE SOUHAITÉE :*

AUTRE DATE SOUHAITÉE :

(si 1^re non disponible)

AUTRE DATE SOUHAITÉE :

(si 2^e non disponible)

NOMBRE D'ÉLÈVES ET DE CLASSES :*

NOMBRE D'ACCOMPAGNATEURS :*

IMPÉRATIFS HORAIRES D'ARRIVÉE / DÉPART :*

NIVEAU 1 DU DISPOSITIF

Visite du Centre d’Histoire, avec la possibilité d’ajouter une séance de Planétarium 3D et/ou un atelier pédagogique

VISITE GUIDÉE DU CENTRE D’HISTOIRE :*

Oui

Non

Visite guidée fortement conseillée, forfait spécial « Classe mémoire » de 30 euros par classe (30 élèves maximum)

VISITE LIBRE AVEC TABLETTE NUMÉRIQUE HISTOPAD*

Oui

Non

JE SOUHAITE EFFECTUER UN ATELIER HISTORIQUE :

JE SOUHAITE EFFECTUER UN ATELIER SCIENTIFIQUE :

SÉANCE DE PLANÉTARIUM 3D :

VISITE GUIDÉE, ATELIER PÉDAGOGIQUE ET/OU SÉANCE DE PLANÉTARIUM 3D PRIS EN CHARGE SUR LES FONDS PROPRES DU COLLÈGE :*

Oui

Non

VISITE GUIDÉE, ATELIER PÉDAGOGIQUE ET/OU SÉANCE DE PLANÉTARIUM 3D PRIS EN CHARGE VIA ADAGE :*

Oui

Non

SALLE PIQUE-NIQUE (SOUS RÉSERVE DE DISPONIBILITÉ) :

Oui

Non

NIVEAU 2 DU DISPOSITIF

Visite du Centre d’Histoire + atelier « Écrire l’histoire d’une déportée » avec rédaction d’une notice + possibilité d’ajouter une séance de Planétarium 3D